大连医保报销比例是多少？门槛费是什么费？

职工医保待遇

门诊统筹报销待遇

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图源：大连市医保局（下同）

住院报销待遇

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大额医疗费用补助待遇

•注：2025年起付标准暂未公布，按2024年标准执行。

温馨提示

职工医保参保人员住院医疗费用，先由职工基本医疗保险基金予以报销，如医疗费用超过职工大额医疗费用补助的起付标准，还可享受职工大额医疗费用补助的补充报销待遇。基本医保待遇和大额补助待遇在出院时直接“一站式”自动结算，不需要患者额外办手续，所以不用担心存在漏报的问题。

城乡居民医保待遇

城乡居民同时享受基本医疗保险和大病保险待遇。

门诊统筹报销待遇

参保人在定点医疗机构门诊就医，发生的医保范围内费用，按相应比例予以报销，一年普通门诊费用最高可以报销500元。

图源：大连市医保局（下同）

•说明：参保人员与基层医疗机构的家庭医生签约升级服务包，并在签约基层医疗机构就诊的，居民医保统筹基金支付比例在上图支付基础上提高5个百分点。

住院统筹报销待遇

参保人因病在定点医疗机构住院，发生的医保范围内费用，按相应比例予以报销。未成年居民、大学生基本医保年度最高报销20万元；成年居民基本医保年度最高报销15万元。

•说明：我市现行政策起付标准为1200元的医院包括：大连医科大学附属第一医院，大连医科大学附属第二医院，大连大学附属中山医院，大连市中心医院。

大额医疗费用补助待遇

目前我市城乡居民医保普通参保人员的大病保险起付标准为23800元；10种儿童血液病和实体肿瘤患儿、最低生活保障对象、特困救助供养人员、孤儿、低保边缘家庭成员（即低收入家庭成员）等困难群体的大病保险起付标准为11900元，具体报销比例见下表。

•说明：享受大病保险待遇无需申请或手工报销，参保人在定点医疗机构结算医疗费用时，基本医保、大病保险、医疗救助三重保障待遇自动“一站式”结算。

连续参保激励

2025年起，城乡居民大病保险年度最高支付限额为40万元（除享受医疗救助资助参保政策的困难群体外）。

•对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可提高大病保险年度最高支付限额4000元。

•对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险年度最高支付限额4000元。

•连续参保激励和零报销激励，累计提高总额不超过大病保险年度原封顶线的20%。

参保居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。

医保报销“门槛费”

什么是医保报销“门槛费”?

“门槛费”是医保统筹基金起付标准的俗称，即医保报销起付线。医保报销“门槛费”的累计只包含医保支付范围内的医疗费用，不包含先行自付和医保目录外的医药费，也不包含医保报销后，应由个人承担的医药费。所谓过了“门槛费”却没报销的情况，是因为总费用中医保支付范围内的医疗费用尚未达到医保起付标准。

•温馨提示：

① “门槛费”不是额外缴纳的。“门槛费”也是参保人员实际发生的医药费用的一部分，并不是医疗机构额外收取的。

②门诊“门槛费”不是去一次交一次，而是按自然年度自动累计的。一年内，参保人历次在全市各门诊统筹定点医疗机构就诊发生的医保统筹基金支付范围内医药费，均自动累计计入普通门诊统筹年度起付标准。

门诊报销“门槛费”和

住院报销“门槛费”有何不同？

一般来说，住院“门槛费”是单次计算的，参保人每次住院均需个人负担“门槛费”以下医疗费（恶性肿瘤放化疗年度内只有首次住院有“门槛费”），而门诊“门槛费”标准是按年度制定的，参保人一个自然年度内历次门诊就医，“门槛费”在各级医疗机构之间累计计算。

哪些医疗费用可以计入“门槛费”?

医保政策范围内的医疗费用才能计入“门槛费”，“门槛费”不包含医保目录外和按照国家和省规定应当在医保报销前由个人先行自付的医疗费。